Zum Inhalt springen

Rezeptanforderung

Bitte beachten Sie: Bei Ausstellung eines Rezeptes am Quartalsbeginn (1.1., 1.4., 1.7. und 1.10. eines Jahres) ist die Vorlage einer gültigen Versicherungskarte bei Abholung notwendig.

Rezept

welches Medikament möchten Sie bestellen

  • Bestellung

Rezept

Bitte genaue Bezeichnung des Medikaments mit mg Angabe

Darreichungsform

Abholung Rezept

Abholung durch …

Die Zusendung eines Rezepts kann nur dann erfolgen, wenn Sie die Versichertenkarte in dem Quartal schon vorgelegt hatten, oder Sie uns von Ihrer Krankenkasse ein sogenanntes “Ersatzverfahren” vorab zusenden lassen.

Versicherung

Für welchen Patienten bestellen Sie das Rezept (Geb.-Datum nicht vergessen)

Bitte geben Sie den vollständigen Namen und das Geburtsdatum des Patienten in das obige Feld ein

Bitte tragen Sie Ihre E-Mailadresse ein

Mit Absenden des Formulars erklären Sie sich einverstanden mit der Speicherung und Verwendung Ihrer Daten entsprechend unserer Datenschutzhinweise.